驅(qū)動(dòng)的安全管理觀念時(shí)發(fā)生事故終于使人們清醒地認(rèn)識(shí)到,人不是神,因此人難免要發(fā)生差錯(cuò)。既然人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到要徹底消除非是人為的差錯(cuò)又根本沒有可能,那么提高航空物流安全的關(guān)鍵就在于“防患于未然”。盡管人們一直在努力降低風(fēng)險(xiǎn),提高航空安全性,并且事故率也確實(shí)明顯降低,但是全球的航空事故總數(shù)并未明顯減少的事實(shí),依然在人們心理上產(chǎn)生一絲揮之不去的恐懼。人們運(yùn)用組織管理機(jī)制和集體智慧與力量,加強(qiáng)對(duì)安全的管理力度,擴(kuò)大對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和不安全的防控范圍,更深層次地關(guān)注潛在的航空安全航空事故的分析和研究后發(fā)現(xiàn)其事故致因并非完全孤為,事故的當(dāng)事人本身都是技術(shù)合格、有資質(zhì)和有經(jīng)驗(yàn)的設(shè)計(jì)師、飛行員、維修工程師、管理員、機(jī)場(chǎng)指揮調(diào)度員、運(yùn)行控制員(簽派員)或其他相關(guān)專業(yè)人員。非常不幸的是,每一起事故中,這些當(dāng)事人與旅客一樣,不僅是事故的受害者,而且在事故調(diào)查后有此當(dāng)事人被認(rèn)定為事故的責(zé)任人而被追究法律責(zé)任受到懲處,因?yàn)槭鹿蕪乃麄兊难燮は铝糇?,他們是事故鏈的最后環(huán)節(jié)。
問題是,他們都是合格的人員,他們的工作都是有組織和有計(jì)劃的按章進(jìn)行,事故鏈也是在組織的控制之中,而他們卻是雙重受害者。類似的事情還會(huì)繼續(xù)發(fā)生。研究還表明,在發(fā)生事故前已經(jīng)“具備事故發(fā)生的條件”,有些差錯(cuò)滿不客全行為事實(shí)上已經(jīng)存在甚至已經(jīng)存在了很久,但是一直都未被發(fā)現(xiàn)或意識(shí)到它們是有害安全的因素。
這些事上有害安全的差錯(cuò)或不安全行為或許被誤認(rèn)為是正常狀況,決策者們認(rèn)識(shí)到存在安全風(fēng)險(xiǎn),雖然管理者的決策并沒有直接導(dǎo)致事故風(fēng)險(xiǎn)造成不利的后果,實(shí)質(zhì)上為風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生或已經(jīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)成事故創(chuàng)造了條件,客觀上導(dǎo)致了事故的發(fā)生。這就是在80年代到90年代中期占主導(dǎo)地位的事故“組織致因”說。50年代末60年代初,基于“設(shè)備致因”觀念的安全管理理念對(duì)出現(xiàn)的航天系導(dǎo)彈系統(tǒng)等等這些非常復(fù)雜、安全性要求極高的系統(tǒng)而言顯得不適用,便產(chǎn)生了“系統(tǒng)安全”理念。
在民航的領(lǐng)域里,人們從過去的災(zāi)難中得到教訓(xùn)后吸取了一些經(jīng)驗(yàn),對(duì)已經(jīng)知道的風(fēng)險(xiǎn)做出了正確的應(yīng)對(duì)方法和措施,確實(shí)有效地避免了一些事件的發(fā)生。這種反應(yīng)式安全管理方法確實(shí)行之有效,到70年代末,航空事故率已降低到每百萬次飛行發(fā)生一次的歷史最好水平,風(fēng)險(xiǎn)或事故必然會(huì)攻擊“安全管理”之不備,看上去似乎具有偶然性,最終風(fēng)險(xiǎn)釀變成事故實(shí)際上是透過諸多原因里面的某個(gè)環(huán)節(jié)演變而成。
實(shí)踐證明,消除或者降低風(fēng)險(xiǎn),不僅需要消除直接風(fēng)險(xiǎn)源,而且必須同時(shí)消除滋生風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境或間接源;不僅要在設(shè)備、人為、組織管理和環(huán)境等方面降低風(fēng)險(xiǎn),更需要從運(yùn)輸系統(tǒng)的整體安全觀念出發(fā)加強(qiáng)管理;不僅需要“積極預(yù)防”,而且需要通過安全的管理,利益相關(guān)各方的共同安全保障。安全管理立法到標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)范實(shí)施與審計(jì)督查構(gòu)建一個(gè)能夠全面提升民航安全的水平。